Desafios na interpretação do teste cardiopulmonar do exercício em presença de ventilação periódica: relato de caso / Challenges in the interpretation of the cardiopulmonary exercise test in the presence of periodic ventilation: case report

INTRODUÇÃO: O teste cardiopulmonar do exercício (TCPE) é um método de avaliação global da integridade dos ajustes cardiovasculares, respiratórios, musculares periféricos e neurofisiológicos do organismo frente ao esforço físico, constituindo-se uma ferramenta útil para auxílio de prescrição do exercício em pacientes sob programa de reabilitação cardíaca através da identificação dos limiares ventilatórios. A presença de ventilação periódica (VP), marcador de maior gravidade e pior prognóstico em paciente com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER), torna desafiador a identificação dos limiares ventilatórios. DESCRIÇÃO DO CASO: Paciente masculino, ex-tabagista, hipertenso, dislipidêmico, ICFER, de etiologia isquêmica, submetido à revascularização miocárdica e ao implante de cardiodesfibrilador, em acompanhamento no setor de reabilitação cardíaca de um hospital terciário, que realizou o TCPE para programação de treino para a reabilitação cardíaca. Realizado o TCPE sob protocolo de rampa em cicloergômetro, interrompido por exaustão e arritmias complexas; considerado máximo com consumo de oxigênio (VO2) pico de 12,7 ml.kg-1.min-1 e capacidade funcional com restrição moderada (52% do VO2 predito). Em resumo, o TCPE evidenciou predomínio do distúrbio cardiocirculatório para continuidade do exercício com: precocidade dos limiares ventilatórios, eficiência da captação de oxigênio reduzido, prolongado tempo de queda do VO2 após o pico do exercício, incompetência cronotrópica (53% do predito para a idade), grande densidade arritmogênica, além da presença de ventilação periódica durante todo o exercício. CONCLUSÃO: A ventilação periódica é uma variável significativa do TCPE, que está relacionada a eventos cardíacos adversos, pior prognóstico e maior mortalidade. Mediante a dificuldade da identificação dos limiares ventilatórios pelos critérios convencionais na presença da VP, sugere-se os seguintes parâmetros para minimização de fatores confundidores: observação apurada do tabulário do exercício, avaliação do gráfico da ventilação, realização de ajustes para a razão de trocas gasosas (RER) compatíveis com os limiares, utilização do gráfico modified V slope e realização de ajustes nas escalas das variáveis ergoespirométricas, especialmente dos limiares ventilatórios de oxigênio e gás carbônico. A determinação precisa desses limiares é importante para detectar a acidose lática metabólica frente ao esforço e consequentemente útil na prescrição adequada das zonas de treinamento na reabilitação cardíaca.

The role of Cardiopulmonary Exercise Testong (CPET) in predicting morbidity outcomes in grown-up congenital heart (GUCH) disease ­ a preliminary study

INTRODUCTION: Given the advances in diagnosis and clinicalsurgical therapies, congenital heart defects are increasing their prevalence in the adult population. Yet, there is still no consensus on the best way to follow up with these patients. Among the validated tools for monitoring patients with heart disease, the Cardiopulmonary Exercise Test (CPET) plays an important role. However, the use of this test for monitoring the population of Grown Up Congenital Heart (GUCH) still lacks studies. This study aimed to assess the correlation between ergospirometry variables and the severity of the GUCH population measured by echocardiographic aspects. METHODS: A retrospective cohort with 248 GUCH (Table 1) over 18 years old, was referred to CPET, from 2015 to 2021, in a tertiary hospital in the state of São Paulo. Patients were sequentially included, and those in functional class IV or with contraindications to CPET were excluded. Ergospirometry variables were analyzed in association with ventricular function - estimated by echocardiogram in the same period. RESULTS: Most patients were in functional class I and II (86.3%). In the echocardiographic findings, 40% had pulmonary hypertension and almost all had preserved left ventricle function. The CPET showed a median VO2 peak around 69% of predict. Other parameters are summarized in Table 2. CPET variables were able to stratify the severity of GUCH, mainly by pulmonary hypertension. Comparing CPET data and imaging diagnosis, VE/VCO2 slope> 32 and OUES <60% were related to the presence of pulmonary hypertension. CONCLUSION: The CPET is an important resource for prognostic and diagnostic definition in the evolution of GUCH patients.

Associação do comportamento de variáveis cardiometabólicas e respiratórias e a função ventricular em adultos com cardiopatias congênitas / Association of the behavior of cardiometabolic and respiratory variables and ventricular function in adults with congenital heart diseases

INTRODUÇÃO: A curva do pulso de O2 representa o comportamento do volume sistólico frente ao esforço em diversos cenários de distúrbios cardiorrespiratórios, no entanto, tal variável ergoespirométrica ainda não foi devidamente explorada em adultos com cardiopatias congênitas (CC). A eficiência do consumo de O2 (OUES) é variável que permite avaliação da capacidade funcional (CF) em nível submáximo de esforço. O VE/VCO2 slope é variável bem consolidada na literatura e que representa a eficiência respiratória. OBJETIVOS: Avaliar variáveis cardiometabólicas (CM) e respiratórias, através do Teste Cardiopulmonar de Exercício (TCPE) em CC e compará-las ao grupo controle (GC). Avaliar a associação do comportamento da curva do pulso de oxigênio à função ventricular, eficiência metabólica (OUES) e ao VE/VCO2 slope. MÉTODOS: Coorte retrospectiva de 71 adultos com CC ao longo de 5 anos, que foram submetidos ao TCPE. Foram divididos entre cardiopatias acianogênicas e cianogênicas. As variáveis CM elencadas foram: Pulso de O2 (comportamento e delta) e OUES, a variável respiratória estudada foi o VE/VCO2 slope, e foram comparadas ao GC, composto por adultos saudáveis pareados por idade e sexo. O comportamento da curva do Pulso de O2, OUES e VE/VCO2 slope foram associados com a função ventricular analisada pelo ecocardiograma. RESULTADOS: As variáveis CM evidenciaram Pulso de O2 com valores anormais (% predito) no grupo das CC em 35% e comportamento anormal (curva em platô precoce ou deprimida), através do delta pulso em 38%. O delta do pulso de O2 foi normal em 91% do GC, e em 62% nas CC (p<0,01). A OUES evidenciou valores significativamente maiores em dados absolutos e por Kg no grupo controle em comparação aos com CC. O VE/VCO2 slope teve valores anormais em 31% do grupo das CC e em 6% no GC. Houve associação (através do qui quadrado e teste exato de Fischer) entre o comportamento normal do pulso de O2 com a função ventricular e com a eficiência metabólica (OUES) em ambos os grupos. Houve associação entre o VE/VCO2 slope e a função ventricular. CONCLUSÕES: A curva do pulso de O2, a OUES e o VE/VCO2 slope foram associadas à função ventricular, representando uma análise dinâmica das variáveis CM e respiratórias, auxiliando na análise da CF de adultos com CC mesmo em níveis submáximos de exercício. Não houve diferença entre os valores das variáveis entre os grupos de cardiopatias acianogênicas e cianogênicas.

Associação do comportamento da curva do pulso de O2 com a eficiência metabólica (OUES) e a função ventricular em adultos com cardiopatias congênitas / Association of O2 pulse curve behavior with metabolic efficiency (OUES) and ventricular function in adults with congenital heart disease

INTRODUÇÃO: A curva do pulso de O2 representa o comportamento do volume sistólico frente ao esforço em diversos cenários de distúrbios cardiorrespiratórios, no entanto, tal variável ergoespirométrica ainda não foi devidamente explorada em adultos com cardiopatias congênitas (CC). A eficiência do consumo de O2, ou eficiência metabólica (OUES) é variável que permite avaliação da capacidade funcional (CF) em nível submáximo de esforço. Objetivos: Avaliar variáveis cardiometabólicas (CM), através do Teste Cardiopulmonar de Exercício (TCPE) em CC e compará-las ao grupo controle (GC). Avaliar a associação do comportamento da curva do pulso de oxigênio à função ventricular e eficiência metabólica (OUES). MÉTODOS: Coorte retrospectiva de 71 adultos com CC ao longo de 5 anos, que foram submetidos ao TCPE. Foram divididos entre cardiopatias simples (acianogênicas) e complexas (cianogênicas). As variáveis CM elencadas foram: Pulso de O2 (comportamento e delta), % do VO2 máx predito, e OUES (Eficiência metabólica) e foram comparadas ao GC, composto por adultos saudáveis pareados por idade e sexo. O comportamento da curva do Pulso de O2 e OUES foram associados com a função ventricular analisada pelo ecocardiograma e/ou ressonância magnética. RESULTADOS: As variáveis CM evidenciaram Pulso de O2 com valores anormais no grupo das CC em 35,3%, tanto no grupo das cardiopatias cianogênicas quanto nas acianogênicas e comportamento anormal (curva em platô precoce ou deprimida), através do delta pulso em 38 %...(AU)

Teste cardiopulmonar de exercício no pós-operatório tardio de tetralogia de Fallot: segurança e estratificação de risco cardiovascular / Cardiopulmonary exercise test in late postoperative tetralogy of Fallot: safety and cardiovascular risk stratification

INTRODUÇÃO: A Tetralogia de Fallot (T4f) é a cardiopatia congênita cianótica mais frequente na infância representando cerca de 10% de todas as cardiopatias congênitas. É também a cardiopatia cianogênica que permite maior sobrevivência até a idade adulta. Com o passar dos anos, as cicatrizes cirúrgicas no ventrículo direito (VD) e as lesões residuais, principalmente a insuficiência pulmonar com dilatação da via de saída do VD, podem levar à disfunção e arritmias cardíacas, sendo estas, quando graves, a maior causa de morte súbita tardia. O Teste Cardiopulmonar (TCPE) é uma ferramenta de grande valor na avaliação funcional desses pacientes, trazendo informações sobre sintomas limitantes, resposta cronotrópica, comportamento da pressão arterial, ocorrência de arritmias, além de trazer informações adicionais importantes e de valor prognóstico nos pacientes mais graves como o consumo de oxigênio do pico do exercício (VO2) , o limiar anaeróbico e a inclinação, slope do VE/VCO2. OBJETIVO: Avaliar a segurança do TCPE em pacientes em pós-operatório tardio de T4f, bem como avaliar adicionalmente o comportamento de suas variáveis no auxílio à estratificação do risco cardiovascular. MÉTODOS: estudo transversal, em que foram avaliados pacientes em pós operatório tardio deT4f que realizaram TCPE nesta instituição. RESULTADOS: foram avaliados 59 pacientes com média de idade de 22.9 anos (DP 9,4) e (46%) mulheres. Para caracterização anatômica foi empregada a ecodopplercardiografia que evidenciou: fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 67%, desses pacientes 66% apresentavam insuficiência pulmonar importante. Todos em vigência de medicação específica, ressaltando-se os betabloqueadores em 12% dos pacientes. Das variáveis obtidas durante o esforço, destacam-se as médias de tempo de exercício: 10min e 33 segundos; VO2 pico de 29,7ml.kg-1.min-1(DP:9,4), VE/ VCO2 slope 30,5(DP 8,1), Pulso de O2 86%(DP 24), OUES 1625 (DP 626). Não houve arritmias ventriculares sustentadas, parada cardiorrespiratória, ou outra complicação que necessitasse de internação. CONCLUSÃO: Na amostra de pacientes avaliados o TCPE mostrou-se seguro durante sua realização em ambiente hospitalar, com variáveis hemodinâmicas e ventilatórias que podem auxiliar na caracterização prognóstica e no processo de decisão terapêutica desses pacientes. (AU)

Eficiência ventilatória (VE/VCO2 SLOPE) e sua associação com a função ventricular em adultos com cardiopatias congênitas (GUCH) / Ventilatory efficiency (VE / VCO2 SLOPE) and its association with ventricular function in adults with congenital heart disease (GUCH)

INTRODUÇÃO: A relação VE/VCO2 e sua inclinação (VE/VCO2 slope) reflete a eficiência ventilatória frente ao exercício, no entanto, tal variável ergoespirométrica bem descrita em cenários como a insuficiência cardíaca (ICC), ainda não foi devidamente explorada em adultos com cardiopatias congênitas (GUCH) que apresenta grande heterogeneidade. OBJETIVOS: Avaliar associação entre a eficiência ventilatória e a função ventricular através do TCPE em GUCH e compará-las ao grupo controle (GC). MÉTODOS: Coorte retrospectiva de 70 adultos (média de 31,8 anos) ao longo de 5 anos, que foram encaminhadas ao TCPE para avaliação funcional em diversos cenários clínicos dentro das CC. A população estudada foi dividida de acordo com seu diagnóstico de base entre cardiopatias acianogênicas e cianogênicas e sua eficiência ventilatória (VE/VCO2 slope) associada à função ventricular avaliada pelo ecocardiograma transtorácico (ECO TT), realizado no mesmo período. Para grupo controle arrolados 70 adultos hígidos, pareados para sexo e idade. RESULTADOS: No grupo GUCH 61% eram portadores de CC cianogênica. Destes, 21% apresentavam disfunção ventricular e foi encontrado VE/VCO2 slope alterado (≥ 35) em 10% dos casos (média 33,7 /DP 7,4). A eficiência ventilatória foi anormal em apenas 12% das CC acianogênicas (37,0 +-16,3) com 6% de disfunção ventricular, observadas no grupo que apresentou sinais de comprometimento vascularpulmonar e não apresentou diferença com a eficiência ventilatória das CC cianogênicas (p=0,11)...(AU)

Resposta cardiometabólica em pacientes pré-transplante cardíaco após terapia com sacubitril-valsartana / Cardiometabolic response in pre-cardiac transplant patients after sacubitril-valsartan therapy

INTRODUÇÃO: A busca na melhoria da terapêutica da insuficiência cardíaca (IC) é desafio contínuo. Assim, novos fármacos, como o sacubitril-valsartana (SV), surgiram com indícios promissores através de resultados iniciais positivos na redução de mortalidade e reinternação hospitalar. Neste sentido, a mensuração efetiva das respostas cardiometabólicas (CM) torna-se imprescindível na sedimentação desse tratamento farmacológico e de sua análise em diversas etiologias da síndrome da IC. OBJETIVO: Analisar as respostas CM ao uso de SV em pacientes portadores de IC avançada através do teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) e possibilitar avaliação funcional e prognóstica individualizada. MÉTODOS: Coorte de pacientes que iniciaram uso de SV durante acompanhamento ambulatorial de IC. Incluídos os pacientes avaliados com TCPE antes e após 8 ± 4,3 meses do início da terapia com SV em diversas etiologias da IC: Isquêmica, Chagásica, Valvar, Idiopática e outras. Analisados parâmetros clínicos (Classe Funcional (CF) ­ NYHA), CM através do VO2 pico, % do VO2 máx predito, Eficiência Metabólica (OUES), Tempo de queda do VO2 (T1/2) além da eficiência ventilatória (VE/VCO2 slope). RESULTADOS: Nesse estudo inicial com 8 pacientes onde 50% em CF III da NYHA, 75% cursaram com melhora da CF e piora em 25%. Houve tendência a melhor eficiência metabólica (OUES) e do T1/2 (p>0,05) e acréscimo significativo do VO2pico de 20,63 ± 4,6 para 23,22 ± 5,65 (p=0,012). A relação VE/VCO2 slope tendeu a redução de 36,8 ± 4,9 para 34,0 ± 8,3 (p>0,05). CONCLUSÕES: A terapia com SV promoveu redução expressiva da CF e incremento significativo na potência aeróbica (VO2 pico) em pacientes com IC e CF II/III. Houve tendência à melhora da eficiência metabólica e ventilatória no grupo estudado. Os portadores de miocardiopatia chagásica deste grupo não obtiveram melhora de CF. O TCPE foi ferramenta fundamental na avaliação funcional e resposta terapêutica de pacientes com IC de diversas de etiologias. (AU)

Análise cardiometabólica de cardiopatas pré-transplante cardíaco após terapia com sacubitril-valsartana / Cardiometabolic analysis of cardiac patients before cardiac transplantation after sacubitril-valsartan therapy

INTRODUÇÃO: Aprimorar a terapêutica da insuficiência cardíaca (IC) é desafio contínuo. O desenvolvimento do fármaco sacubitril-valsartana (SV) e sua utilização na prática diária apresentou resultados promissores através de resultados iniciais positivos na redução de mortalidade e reinternação hospitalar. Neste sentido, a mensuração efetiva das respostas cardiometabólicas (CM) em diversas etiologias da IC utilizando o Teste Cardiopulmonar de Exercício (TCPE) torna-se imprescindível para analisar a eficácia do tratamento farmacológico a nível metabólico. OBJETIVO: Analisar as respostas CM ao uso de SV em pacientes portadores de IC avançada através do TCPE e possibilitar avaliação funcional e prognóstica individualizada. MÉTODOS: Coorte de pacientes que iniciaram uso de SV durante acompanhamento ambulatorial de IC avançada. Os pacientes incluídos eram portadores de diversas etiologias de IC (Isquêmica, Chagásica, Valvar, Idiopática e outras) e foram avaliados com TCPE antes e após 8 ± 4,3 meses do início da terapia com SV. Analisados parâmetros clínicos (Classe Funcional (CF) ­ NYHA), CM através do VO2 pico, % do VO2 máx predito, Eficiência Metabólica (OUES), Tempo de queda do VO2 (T1/2) além da eficiência ventilatória (VE/ VCO2 slope). RESULTADOS: Nesse estudo inicial com 8 pacientes, 50% apresentavamse em CF III da NYHA e 75% evoluíram com melhora da CF enquanto os 25% restantes pioraram. Houve tendência a melhor eficiência metabólica (OUES) e redução do T1/2 (p>0,05), além de acréscimo significativo do VO2 pico de 20,63 ± 4,6 para 23,22 ± 5,65 (p=0,012). A relação VE/VCO2 slope tendeu a redução de 36,8 ± 4,9 para 34,0 ± 8,3 (p>0,05). CONCLUSÕES: A terapia com SV promoveu redução expressiva da CF e incremento significativo na potência aeróbica (VO2 pico) em pacientes com IC CF II/III. Houve tendência à melhora da eficiência metabólica e ventilatória no grupo estudado. Os portadores de miocardiopatia chagásica deste grupo não obtiveram melhora de CF. O TCPE foi ferramenta fundamental na avaliação funcional, resposta terapêutica e prognóstica de pacientes com IC avançada de diversas etiologias. (AU)

Associação entre parâmetros ergoespirométricos e a função ventricular de adultos em pós operatório tardio com cardiopatia congênita cianogênica (GUCH) - Estudo Piloto / Association between ergospirometric parameters and ventricular function of late postoperative adults with cyanogenic congenital heart disease (GUCH) - Pilot Study

INTRODUÇÃO: Os diversos parâmetros do teste cardiopulmonar de esforço (TCPE) permitem definir o mecanismos relacionados a capacidade funcional frente a diversos cenários de distúrbios cardiorrespiratórios, no entanto, tais variáveis ergoespirométricas ainda não foram devidamente exploradas em adultos com cardiopatias congênitas (GUCH). OBJETIVOS: Avaliar associação de variáveis ergoespirométricas (VERGS), através do TCPE em GUCH cianogênica que evoluíram com insuficiência ventricular em pós operatório tardio e compará-las ao grupo controle (GC), composto por adultos com cardiopatia congênita cianogênica corrigidas, mas que não apresentaram disfunção ventricular (DV) a longo prazo. MÉTODOS: Coorte retrospectiva de 39 pacientes adultos (média de 31 ± 11 anos) ao longo de 5 anos, que foram submetidos ao TCPE e divididos em dois grupos, de acordo com a função ventricular. As VERGS elencadas foram: Pulso de O2, do VO2 máx predito, OUES (eficiência metabólica) e VE/VCO2 slope (eficiência ventilatória). A função ventricular obtida pelo ecocardiograma transtorácico (ECO TT) foi comparada às VERGS. Resultados: Entre os pacientes estudados, 51 eram portadores de DV. Neste grupo, as VERGS evidenciaram do VO2 máx predito, VE/VCO2 slope e OUES abaixo do limite de normalidade, com significância estatística (p 0,005). Pulso de O2 com valores anormais em 47,3, enquanto no GC nenhum paciente apresentou alteração, apresentando também significância estatística (p0,05). CONCLUSÃO: A análise conjunta das VERGS tanto cardiometabólicas como o Pulso de O2 e as Ventilatórias como o VE/VCO2 slope estiveram associadas à disfunção ventricular e podem ser usadas na avaliação clínica e funcional em GUCH. (AU)

A importância da avaliação do pulso de oxigênio pelo teste cardiopulmonar na reabilitação de coronariopatas graves / The importance of oxygen pulse assessment by cardiopulmonary testing in the rehabilitation of severe coronary artery disease

INTRODUÇÂO: O variável pulso de oxigênio (PuO2) medida durante o teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) é a relação entre o consumo de oxigênio (VO2) e a frequência cardíaca (FC), refletindo o volume sistólico, sendo considerada índice da função sistólica. Associada a análise multifatorial do teste, a morfologia de sua curva auxilia no diagnóstico da disfunção ventricular e isquemia esforço-induzida. A isquemia miocárdica pode ocorrer em coronariopatas durante uma sessão de exercício físico supervisionado mesmo quando prescrita com base no limiar anaeróbico ventilatório (LAV). OBJETIVO: Verificar durante o exercício no LAV, a ocorrência de isquemia miocárdica pela cintilografia com MIBI-99mTc e correlacionar com o PuO2 pelo TCPE...(AU)

Bloqueio do ramo esquerdo durante cintilografia de perfusão do miocárdio com dipiridamol: evento raro associado à doença arterial coronária grave e desfecho fatal / Left bundle branch block during dipyridamole myocardial perfusion scintigraphy: rare event associated with severe coronary artery disease and fatal outcome

RELATO DE CASO: JS, masculino, 71 anos, hipertenso e dislipidêmico, apresentando dor precordial típica há um ano. Em uso de captopril, AAS, nitrato, carvedilol e sinvastatina. Realizada cintilografia de perfusão do miocárdio (CPM) com dipiridamol (DIPI). Eletrocardiograma (ECG) de repouso: ritmo sinusal, bloqueio atrioventricular de 1° grau e sobrecarga de ventrículo esquerdo. Após injeção do DIPI, paciente referiu dor precordial, com aparecimento de bloqueio do ramo esquerdo (BRE). Foi administrado aminofilina no 4° e o 8°min após DIPI, com melhora parcial da dor após nitrato sublingual. Por persistência da dor, foi submetido à cineangiocoronariografia, detectando-se lesões de 90% no 1/3 proximal da artéria descendente anterior (DA) e 70% no óstio do 2°diagonal (DG2). Foi realizado implante de stent (2 na DA e 1 em DG2), aspiração de trombo distal e administração intracoronária de vasodilatadores. Apesar da ausência de lesões residuais, paciente evoluiu com parada cardiorrespiratória, sem retorno à circulação espontânea após três horas de reanimação cardiorrespiratória. Introdução: A doença cardiovascular é a principal causa de morte no mundo. A associação da imagem da CPM, ao estresse físico e farmacológico, aumenta a sensibilidade no diagnóstico e estratificação de risco da doença arterial coronária. DISCUSSÃO: As provas farmacológicas representam alternativas em pacientes com limitação física, impedimento clínico ou em uso de betabloqueadores. São empregados como vasodilatadores o dipiridamol e a adenosina, que induzem aumento máximo do fluxo coronário. Estudos comprovam que o uso do DIPI é seguro, com baixa morbimortalidade. As manifestações associadas ao DIPI ocorrem em torno de 50% dos pacientes, como rubor, dor torácica, cefaléia, hipotensão, náusea e broncoespasmo. Alterações de ECG têm baixa incidência durante a prova. A ocorrência de distúrbio da condução pelo ramo esquerdo não é documentada como evento associado à CPM com DIPI. No presente estudo, a ocorrência do BRE esteve associada ao quadro de síndrome coronária aguda, com evolução fatal, mesmo após medidas metodológicas habituais dentro do laboratório de hemodinâmica. CONCLUSÃO: a presença de BRE durante prova farmacógica é rara, podendo associar-se à doença arterial coronária grave. (AU)

Teste de esforço na avaliação prognóstica da cardiopatia chagásica com disfunção ventricular esquerda: estudo de coorte prospectivo / Exercise test in the prognostic assessment of chagasic heart disease with left ventricular dysfunction: prospective cohort study

INTRODUÇÃO: A forma cardíaca é das mais letais da doença de Chagas, e métodos para sua estratificação de risco são necessários. O teste de esforço (TE) possui variáveis consagradas na avaliação de diversos grupos, sendo pouco estudado em chagásicos. O objetivo do estudo é avaliar se há associação entre variáveis do TE com desfechos clínicos na cardiopatia chagásica com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida. MÉTODOS: Estudo de coorte prospectivo incluindo pacientes com diagnóstico de doença de Chagas, estáveis e FEVE < 45%. O protocolo usado no TE foi de Bruce modificado e a recuperação passiva. Desfecho foi combinado de morte e implante de dispositivo cardíaco eletrônico (DCE). Estimativa de tamanho amostral de 14 pacientes (poder do teste de 95%). Os dados descritivos são apresentados como proporções e médias com desvio-padrão (DP). A associação entre variáveis e desfecho foi analisada pela regressão logística de Cox. RESULTADOS: Total de 46 pacientes, 25 mulheres (54,3%), com média de tempo de seguimento de 38,3 meses (DP 15). A média de idades foi de 57,6 anos (DP 9,2) e as proporções de hipertensos, diabéticos, dislipêmicos e tabagistas foram, respectivamente, 54,3%, 15,2%, 50% e 8,7%. A maioria estava em classe funcional II (69,6%), sendo que 42 (91,3%) pacientes usavam betabloqueadores, 41 (89,1%) usavam inibidores da ECA ou bloqueador de angiotensina e 14 (30,4%) usavam amiodarona. No eletrocardiograma, 25 (54,3%) tinham bloqueio de ramo direito, 5 (10,9%) tinham bloqueio de ramo esquerdo e a média da duração do QRS foi de 128,5 ms (DP 28,8). A média da FEVE foi 36,5% (DP 4,9) e do diâmetro diastólico do VE de 63,2 mm (DP 7,3) ao ecocardiograma. No TE, a média do tempo de esforço foi 9,6 minutos (DP 2,7) e em 10 (21,7%) pacientes foi induzida taquicardia ventricular não-sustentada (TVNS). O desfecho combinado ocorreu em 22 (47,8%) casos, sendo 14 óbitos e 8 implantes de DCE. Na regressão simples, 4 variáveis foram significativamente associadas ao desfecho: indução de TVNS no TE, diferença entre pressão sistólica no pico do esforço e repouso, recuperação da frequência cardíaca e a diferença entre pressão sistólica no minuto 1 e minuto 3 da recuperação. Permaneceram significativas na regressão múltipla a TVNS no TE (p= 0,005) e diferença entre pressão sistólica no minuto 1 e minuto 3 da recuperação (p= 0,01). CONCLUSÃO: Na amostra estudada, as variáveis significativamente associadas ao desfecho combinado foram a TVNS induzida no TE e a diferença entre pressão sistólica no minuto 1 e minuto 3 da recuperação. (AU)

Qual a relevância do teste ergométrico precoce na estratificação de risco pós-infarto agudo do miocárdio? Como estruturar a prescrição do exercício ambulatorial pós-teste no paciente infartado? / What is the relevance of early exercise testing in risk stratification after acute myocardial infarction? how to structure the prescription of post-test outpatient exercise in infarcted patients?

Entre a grande abrangência das indicações dos testes ergométricos (TE) na suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA), contempladas e relatadas em diretrizes clássicas nacionais e internacionais, ressaltam-se como condições apropriadas ou podendo ser apropriadas: a) pacientes estratificados como de baixo risco na unidade de dor torácica (UDT) ou emergência, após estabilização clínica e hemodinâmica, sem sinais eletrocardiográficos de isquemia ou disfunção ventricular, na ausência de arritmias complexas e marcadores sorológicos de necrose considerados normais; b) antes da alta hospitalar, objetivando avaliação de risco e prescrição de atividade física; c) no diagnóstico diferencial de pacientes na UDT com sintomas atípicos e com possibilidade de doença coronariana...(AU)

Teste cardiopulmonar na avaliação dos mecanismos preponderantes da limitação funcional de pacientes com associação de doença cardíaca e respiratória / Cardiopulmonary testing in the evaluation of the predominant mechanisms of functional limitation in patients with associated heart and respiratory disease

INTRODUÇÃO: O teste cardiopulmonar (TCPE) é útil no diagnóstico, prognóstico e acompanhamento de doenças cardiovasculares e pulmonares. Diante de casos com múltiplas etiologias para intolerância ao esforço, se torna desafiador a identificação do principal componente causador através da discriminação dos mecanismos fisiopatológicos obtidos pelas inúmeras variáveis do TCPE. DESCRIÇÃO DO CASO: CVP, 68 anos, com antecedentes de febre reumática, fibrose pulmonar, hipertensão arterial pulmonar (HP), comissurotomia mitral em 1976 e lobectomia pulmonar direita em 1981. Recentemente em consulta ambulatorial, relatava dispneia Classe funcional (CF) II da NYHA. Ecocardiograma com FE59% de VE, disfunção de VD discreta, dupla lesão mitral (predomínio de estenose - moderada), HP importante (PSAP 98mmHg) e insuficiência tricúspede importante. Realizado TCPE máximo com restrição funcional importante (VO2 máx de 9ml/kg/min) e VE/VCO2 slope de 37,2 (Classe Ventilatória III de Arena). A espirometria pré esforço com padrão obstrutivo. Realizada análise de curva fluxo-volumétrica com discreta queda na capacidade inspiratória (CI), sem padrão de hiperinsuflação dinâmica. No pós-esforço, as espirometrias sequenciais evidenciaram queda da VEF1 de 12% na manobra do 5º min (associado a sibilos e crepitações pulmonares) com normalização no 15ºmin sem apresentar dessaturação durante a prova. DISCUSSÃO: O TCPE com obtenção das variáveis ventilatórias, cardiocirculatórias, metabólicas e de trocas gasosas, antes, durante e após o esforço, fornece bases de entendimento fisiopatológico e possibilita a identificação do mecanismo predominante para a intolerância ao exercício. Adicionalmente, fornece prognóstico e permite avaliação sequencial na evolução de diversas morbidades cardiorrespiratórias. No caso em discussão, o pulso de O2 com curva deprimida, a queda da pressão arterial sistólica, a ausência de dessaturação e a rápida recuperação do broncoespasmo induzido, sugerem o diagnóstico de restrição cardiocirculatória predominante (asma cardíaca por estenose mitral) para limitação funcional, associada secundariamente ao distúrbio ventilatório e vascular pulmonar. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A interpretação dos dados do TCPE em conjunto permitiu distinguir o mecanismo fisiopatológico preponderante (estenose mitral) e encaminhar a paciente para o tratamento cirúrgico. Com três meses de pós-operatório, retornou em consulta com melhora importante da CF, redução da HP e boa evolução clínica. (AU)

Infarto agudo do miocárdio após realização de teste de esforço / Acute myocardial infarction after exercise test

INTRODUÇÃO: A aterosclerose é a base fisiopatológica de grande parte das doenças cardiovasculares, entre elas a doença arterial coronariana (DAC) e os quadros síndrome coronariana aguda (SCA), responsáveis por grande morbi-mortalidade na sociedade contemporânea. Além da anamnese e exame físico, exames complementares nos ajudam no diagnóstico, prognóstico e decisão terapêutica. A cintilografia miocárdica associada ao teste ergométrico é um método não invasivo de alta sensibilidade e especificidade, com baixa taxa de complicações. RELATO DE CASO: RMO, masculino, 62 anos, hipertenso, dislipidêmico, com história familiar para DAC precoce, infarto agudo do miocádio (IAM) de parede inferior em 2015 e angioplastia com stent farmacológico (SF) em artéria coronária direita. Paciente em ambulatório relata que há 3 meses apresenta angina CCS 2-3 (Classificação da Sociedade Canadense de Cardiologia) e piora de classe funcional NYHA II (Classificação da New York Heart Association), sendo solicitado cintilografia miocárdica com teste ergométrico. Realizado teste de esforço com protocolo Bruce e tempo total de exercício de 10min50s, apresentando dor torácica típica, com injeção de MIBI na vigência da dor. No pico do esforço apresentou taquicardia ventricular não sustentada com resolução da dor na fase de recuperação. Minutos após, antes da aquisição da imagem cintilográfica, retorna com dor precordial típica. Realizado ECG que mostrou supradesnivelamento de ST de V1 à V4, sendo encaminhado ao pronto socorro. Após medidas para SCA, realizada angioplastia da ADA com sucesso (lesão 90% proximal). Paciente evolui estável, recebendo alta hospitalar após 6 dias. DISCUSSÃO:A cintilografia associada à prova de estresse é um método diagnóstico amplamente utilizado para detecção de isquemia miocárdica, podendo ser associada a provas farmacológicas ou estresse frente ao exercício. Apesar das modalidades de estresse apresentar níveis de acurácia semelhantes, o teste ergométrico nos fornece o comportamento clínico (pressão arterial; frequência cardíaca) além da capacidade funcional ao esforço. CONSIDERAÇÕES: A cintilografia miocárdica com teste ergométrico é uma prova funcional para diagnóstico e acompanhamento de DAC com baixa taxa de complicações, devendo sempre pesar risco e benefício principalmente diante de pacientes de alto risco cardiovascular, e somente realizá-lo mediante equipe médica treinada com material para suporte avançado de vida, de preferência em ambiente hospitalar. (AU)

Aspectos éticos e jurídicos dos exames complementares / Ethical and legal aspects of supplementary tests

Dentro do processo de decisão médica em cardiologia, em especial na doença arterial coronária, com a necessidade de avaliar o paciente individualmente dentro do binômio diagnóstico-prognóstico, estão incluídos os exames complementares não invasivos. Quando indicados nas populações classificadas como probabilidade pré-teste intermediária de doença, alcançam habitualmente sua máxima eficiência, mas envolvem riscos inerentes aos métodos empregados, que devem ser abordados no sentido de fornecer a máxima segurança ao paciente dentro da melhor relação custo-efetividade. No caso das provas de estresse físico como o teste ergo métrico (TE), a despeito de ser considerado um procedimento seguro, há relatos de eventos de natureza grave como infarto do miocárdio (lM) e morte, com estudos sugerindo de zero a seis mortes ou paradas cardíacas e dois a 10 IM por 10.000 testes realizados. Ressalta-se, no entanto, que as estimativas variam de modo significativo de acordo à prevalência e gravidade da doença cardíaca de base na população testada, sendo tais dados corroborados em diretrizes nacionais da especialidade. Destacados tais fatos, toma-se obrigatório o conhecimento pelo médico das implicações médico-legais do procedimento, abordadas nos Códigos de Proteção ao Consumidor, Civil Brasileiro e de Ética Médica e que são passíveis de aplicação. Há considerações adicionais quando exames complementares que empregam estresse físico, estímulo ou estresse farmacológico associam-se com a injeção de radiofármacos para o estudo da perfusão do miocárdio, como o tálio 201 ou isonitrilas (MIEI ou tetrofosmin) marcadas com tecnécio 99m, considerando-se a exposição à radiação e intercorrências possíveis relacionadas ao estresse, documentados em TCLE apropriado...

Within the cardiology medica I decision-rnaking, especially in coronary artery disease, and the need to evaluate the individual patient in binomial diagnosis-prognosis, as well as meet the conceptuation of incremental prognostic value, the complementary non-invasive examinations are included: when indicated in populations classified as intermediate pretest probability of illness they usually reach their maximum efficiency, but involve risks inherent in methods, which must be addressed in order to provide maximum safety to the patient within the best cost effectiveness ratio. In case of evidence of physical stress such as exercise testing (EXT), in spite of being considered a safe procedure, there are reports of serious nature, such as myocardial infarction (MI) and death, with studies suggesting from zero to six deaths or cardiac arrest and two to ten MI for 10.000 tests performed. It should be noted however, that estimates vary significantly according to the prevalence and the severity of heart disease based on the population tested, being such data supported by national specialty guidelines. Highlighted such facts, it becomes rnandatory the doctor's knowledge about the medical-legal implications of the procedure, consumer protection codes, Brazilian civil and medical ethics that can be applied. There are other considerations when additional tests that emply physical stress, stimulation or pharmacological stress associated with the injection of radio pharmaceuticals for the study of myocardiaI perfusion, as thallium 201 or isonitriles (MIBI or tetrofosrnin) labeled with technetium 99 m, considering the radiation exposure and possible complications related to stress, documented in appropriate free informed consent statement...